Błąd medyczny i przyczyna zgonu w psychiatrii

Spis treści

Wykaz skrótów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Wykaz tabel i rycin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1. Wstęp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1. Wprowadzenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.2. Kultura winy i represji a kultura bezpieczeństwa . . . . . . . . . . . . . 15 1.3. Definicja i klasyfikacja błędu medycznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.4. Opiniowanie w sprawach z podejrzeniem błędu medycznego . . . 17 1.5. Biegli sądowi w Polsce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.6. Wspólne początki medycyny sądowej i psychiatrii sądowej . . . . 21 1.7. Przyczyny zgonów pacjentów psychiatrycznych . . . . . . . . . . . . . . 23 1.8. Błąd medyczny w psychiatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2. Cel pracy i hipotezy badawcze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 3. Materiał i metody badań . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4. Wyniki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.1. Zapytania o możliwość sporządzenia opinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 4.2. Opinie aktowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.3. Opinie posekcyjne (wyniki badań pośmiertnych) . . . . . . . . . . . . 41 4.4. Wyniki analizy opinii aktowych i posekcyjnych . . . . . . . . . . . . . . 42 4.4.1. Opinie aktowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 4.4.2. Opinie posekcyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 4.5. Podsumowanie wyników . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 5. Dyskusja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.1. Zapytania o możliwość sporządzenia opinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.2. Opinie aktowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.3. Opinie posekcyjne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 5.4. Ograniczenia pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 6. Wnioski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 7. Piśmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 8. Streszczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 9. Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 10. Aneks – charakterystyka poszczególnych spraw włączonych do analizy, uwzględniająca najważniejsze elementy . . . . . . . . . . . 87