Chirurgia naczyniowa Tom 1
Całkowicie nowe opracowanie odzwierciedlające wielospecjalistyczne podejście do leczenia chorób tętnic i żył obwodowych, które obecnie jest już standardem we wszystkich ośrodkach chirurgii naczyniowej. Autorzy – specjaliści w dziedzinie chirurgii naczyniowej i dziedzinach pokrewnych, o dużym doświadczeniu klinicznym, wywodzący się z wielu ośrodków klinicznych w Polsce, przygotowali podręcznik zawierający aktualną i wszechstronną wiedzę zakresu rozpoznawania i leczenia chorób tętnic i żył obwodowych. Publikacja odpowiada obecnym potrzebom szkolenia specjalizacyjnego w zakresie chirurgii naczyniowej. W poszczególnych rozdziałach omówiono zagadnienia z zakresu: epidemiologii, fizjologii, patofizjologii, diagnostyki, wskazań i przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, dostępów i techniki operacyjnej oraz wczesnych i odległych wyników leczenia z uwzględnieniem leczenia powikłań. Przy opisywaniu rodzajów operacji wykonywanych w poszczególnych częściach drzewa naczyniowego szczególny nacisk położono na metody wewnątrznaczyniowe, ponieważ w tym obszarze doszło do największych zmian technicznych i technologicznych zwiększających możliwości operacji. Pozwoliło to na uzyskiwanie wyników porównywalnych z chirurgią klasyczną, a w niektórych przypadkach znacznie lepszych niż po zastosowaniu operacji otwartych. Mimo, że technika większości operacji klasycznych nie zmieniła się w ciągu ostatnich kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu lat to wskazania do tych zabiegów oraz ich technika zostały szczegółowo przedstawione w odpowiednich rozdziałach.
CZĘŚĆ OGÓLNA
1. Epidemiologia chorób naczyń – Radosław Kowalewski 3
Wprowadzenie 3
Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych 3
Tętniak aorty brzusznej 4
Przewlekła choroba żylna i żylna choroba zakrzepowo-zatorowa 5
Inne choroby naczyń obwodowych 6
2. Fizjologia krążenia w tętnicach obwodowych – Wojciech Witkiewicz, Magdalena Przybyło, Leszek Czerchawski 9
Wprowadzenie 9
Podstawowe prawa hemodynamiki w tętnicach 10
Zasada i równanie Bernoulliego – czyli co się dzieje z ciśnieniem i prędkością przepływu przy redukcji średnicy naczynia 11
Prawo Hagena i Poiseuille’a – czyli dlaczego średnica naczynia determinuje prędkość przepływu 14
Właściwości ścian tętnic 17
Prawo Laplace’a dla tętnic obwodowych – czyli o relacji średnicy naczynia i występującego w nim ciśnienia 18
Typy przepływów – liczba Reynoldsa 19
Regulacja ciśnienia w tętnicach 21
Wstępne napięcie naczyniowe 22
Lokalne czynniki chemiczne 23
Pozostałe czynniki chemiczne aktywnie działające na naczynia krwionośne 23
Nerwy współczulne 24
Regulacja hormonalna 25
3. Patofizjologia chorób tętnic – Agata Stanek, Aleksander Sieroń 27
Miażdżyca 27
Zmiany naczyniowe w cukrzycy 29
Tętniaki aorty 30
Zapalenia tętnic 30
Zespoły uciskowe 31
Zwyrodnienie torbielowate przydanki 31
Dysplazja włóknisto-mięśniowa 32
Endofibroza tętnicy biodrowej zewnętrznej 32
Zaburzenia naczynioworuchowe 33
Urazy naczyń 34
4. Fizjologia krążenia w układzie żylnym – Zbigniew Rybak 37
Wprowadzenie 37
Ciśnienie w układzie żylnym 38
Czynniki warunkujące prawidłowy przepływ krwi w układzie żylnym 39
Budowa i działanie mikrokrążenia 42
5. Patofizjologia chorób żył obwodowych – Zbigniew Krasiński 45
Patogeneza przewlekłej niewydolności żylnej 45
Choroby dużych żył 45
Zaburzenia mikrokrążenia żylnego 47
Teoria hemodynamiczna powstawania żylaków kończyn dolnych 48
Teoria osłabienia ściany żyły jako przyczyny powstawania żylaków kończyn dolnych 48
Różnice strukturalne i biochemiczne między żyłami prawidłowymi a żyłami niewydolnymi 49
Fizjologia odpływu żylnego krwi z kończyn dolnych i zmiany hemodynamiczne towarzyszące powstaniu niewydolności żylnej 52
6. Fizjologia i patofizjologia układu chłonnego – Paweł Chęciński 57
Fizjologia krążenia chłonki 57
Patofizjologia obrzęku chłonnego 62
Obrzęk chłonny pierwotny 62
Obrzęk chłonny wtórny 64
Stopień zaawansowania obrzęku chłonnego 66
Wywiad 66
Badanie fizykalne 66
Diagnostyka obrzęku chłonnego 68
Powikłania obrzęku chłonnego 69
7. Angiogeneza terapeutyczna – Katarzyna Koziak 73
Biologiczna rewaskularyzacja w chorobach tętnic obwodowych 73
Mechanizmy formowania naczyń krwionośnych 73
Kliniczne próby indukcji neowaskularyzacji w niedokrwieniu obwodowym 75
Terapia czynnikami angiogennymi 75
Proangiogenna terapia komórkowa 76
Ograniczenia metod biologicznej rewaskularyzacji 77
8. Mikrokrążenie. Zespół reperfuzyjny – Piotr Andziak, Tomasz Grzela 81
Fizjologia i patofizjologia mikrokrążenia 81
Mikrokrążenie w przewlekłej chorobie żylnej 84
Zespół niedokrwienie–reperfuzja 86
Zespół hiperperfuzji mózgowej 86
Zespół reperfuzji u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn 86
9. Miażdżyca – czynniki ryzyka i zapobieganie – Piotr Jędrusik, Zbigniew Gaciong 89
Wprowadzenie 89
Czynniki ryzyka chorób układu krążenia 90
Uznane czynniki ryzyka 90
Inne stany i czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym 94
Nowe i możliwe czynniki ryzyka 95
Skale ryzyka 96
Prewencja pierwotna 96
Główne czynniki ryzyka poddające się modyfikacji 96
Dowody i wielkość korzyści uzyskanych dzięki osiągnięciu optymalnego poziomu wielu czynników ryzyka w prewencji pierwotnej 97
Poszczególne elementy interwencji 97
Prewencja wtórna 101
10. Fizjologia i patofizjologia hemostazy – Jerzy Windyga 105
Definicja hemostazy 105
Elementy hemostazy i ich udział w procesach hemostazy fizjologicznej 105
Skaza krwotoczna 110
Strategia postępowania u pacjenta z podejrzeniem skazy krwotocznej 111
Zastosowanie testów laboratoryjnych hemostazy w rozpoznawaniu skaz krwotocznych 113
Zasady postępowania w wybranych skazach krwotocznych 115
Małopłytkowości 115
Rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe 120
Zaburzenia krzepnięcia krwi po masywnych transfuzjach 123
Patologiczne inhibitory krzepnięcia 123
Nabyta hemofilia A 123
Zaburzenia hemostazy wyrażające się skłonnością do zakrzepicy 126
Uwagi na temat leczenia pacjenta z trombofilią 130
11. Kliniczna ocena chorych – Łukasz Dzieciuchowicz 133
Wywiady w chorobach naczyń 133
Obrzęki 135
Czynniki ryzyka chorób naczyń 136
Przebyte operacje i choroby współistniejące 137
Przyjmowane leki 138
Uczulenia i inne reakcje polekowe 138
Skłonność do krwawień 138
Ocena możliwości zastosowania się chorego do zaleconego leczenia 138
Badanie przedmiotowe 138
Skala oceny ryzyka operacyjnego 147
Wpływ innych chorób 147
Podsumowanie 148
12. Badania obrazowe – Grzegorz Małek 149
Diagnostyka ultrasonograficzna tętnic i żył obwodowych. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa 149
Technika badania 149
Badanie układu tętniczego 150
Badanie układu żylnego 170
Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa 173
Diagnostyka obrazowa naczyń – Bartosz Mruk, Jerzy Walecki 175
Cyfrowa angiografia subtrakcyjna 175
Arteriografia klasyczna 176
Wenografia klasyczna 187
Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny 188
13. Podstawy ochrony radiologicznej – Ryszard Kowski 205
Podstawowe pojęcia, wielkości i jednostki używane w działaniach związanych z promieniowaniem jonizującym 205
Pojęcia, wielkości i jednostki 206
Promieniowanie jonizujące, jego powstawanie i oddziaływanie z materią 208
Skutki oddziaływania promieniowania na organizmy żywe 210
Tworzenie obrazów – parametry ekspozycyjne i ich wpływ na uzyskiwany obraz; prezentacja obrazów 212
Ochrona radiologiczna personelu 214
Odległość 216
Czas 216
Osłona 216
Myślenie 217
Zasady nadzoru nad dawką dla pacjenta; optymalizacja 217
Odległość 218
Czas 219
Osłona 219
Regulacje prawne 219
14. Postępowanie przedoperacyjne 223
Postępowanie przedoperacyjne – ocena kardiologiczna – Agnieszka Pawlak 223
Wprowadzenie 223
Ocena ryzyka okołooperacyjnego 223
Badania dodatkowe 227
Farmakoterapia 228
Chorzy z implantowanymi ICD i stymulatorami 229
Postępowanie okołooperacyjne – ocena diabetologiczna – Alicja Milczarczyk, Edward Franek 229
Wprowadzenie 229
Zaburzenia metaboliczne indukowane przez stres operacyjny i znieczulenie 230
Przygotowanie chorego na cukrzycę do zabiegu chirurgicznego 230
Zasady postępowania w dniu zabiegu chirurgicznego 232
Postępowanie w okresie pooperacyjnym 236
Przygotowanie chorego z przewlekłą chorobą nerek do operacji naczyniowej – Alicja Rydzewska-Rosołowska, Andrzej Rydzewski 238
Definicja przewlekłej choroby nerek 238
Rozpowszechnienie przewlekłej choroby nerek wśród pacjentów poddawanych interwencjom naczyniowym 238
Wpływ przewlekłej choroby nerek na wynik operacji 238
Ocena przedoperacyjna 239
Badania laboratoryjne wskazane przed operacją 240
Badania obrazowe (w tym z użyciem środka cieniującego) u chorych z przewlekłą chorobą nerek 241
Leki stosowane w okresie przedoperacyjnym 241
Zabezpieczenie dostępu naczyniowego 242
Dializoterapia przedoperacyjna 243
Kwalifikacja do wytworzenia dostępu naczyniowego do dializoterapii 243
Podsumowanie 243
Postępowanie przedoperacyjne – ocena układu oddechowego – Piotr Boros 245
Postępowanie przedoperacyjne – ocena endokrynologiczna – Małgorzata Gietka-Czernel 251
Wprowadzenie 251
Niedoczynność tarczycy 251
Nadczynność tarczycy 253
Badania obrazowe z jodowym środkiem cieniującym a choroby tarczycy 254
Niedoczynność nadnerczy 256
Guz nadnerczy przypadkowo wykryty 257
15. Znieczulenie w chirurgii naczyniowej i postępowanie śródoperacyjne – Dariusz Gajniak, Konrad Mendrala, Łukasz J. Krzych 261
Postępowanie okołooperacyjne ukierunkowane na poprawę wyników leczenia w chirurgii naczyń 261
Przygotowanie do znieczulenia 262
Ryzyko 263
Ryzyko związane ze stanem pacjenta 267
Ryzyko związane z typem zabiegu chirurgicznego 268
Ryzyko związane z pilnością operacji 268
Profilaktyka antybiotykowa 269
Znieczulenie 269
Znieczulenie ogólne 270
Znieczulenie przewodowe 273
Monitorowanie 275
Płynoterapia 277
Komfort termiczny chorego 278
Strategia gospodarki preparatami krwi i leczenie krwawień 278
Przekazanie chorego z bloku operacyjnego 279
16. Postępowanie pooperacyjne – Maciej Kielar 283
Wprowadzenie 283
Stabilność hemodynamiczna 284
Zapobieganie powikłaniom krwotocznym 285
Zapobieganie niewydolności oddechowej 285
Zasady płynoterapii w okresie pooperacyjnym 286
Utrzymywanie normotermii 286
Zapewnienie prawidłowego bilansu energetycznego i odżywiania w okresie pooperacyjnym 287
Leczenie ostrego bólu pooperacyjnego 288
Analgezja multimodalna 288
17. Powikłania pooperacyjne 291
Powikłania kardiologiczne – Agnieszka Pawlak 291
Wprowadzenie 291
Niedokrwienie mięśnia sercowego 291
Zaburzenia rytmu serca 292
Niewydolność serca 293
Ciśnienie tętnicze 293
Powikłania pooperacyjne ze strony układu oddechowego – Janusz Trzebicki, Jan Pluta 296
Wprowadzenie 296
Czynniki ryzyka wystąpienia pooperacyjnych powikłań oddechowych 296
Podsumowanie 299
Postępowanie pooperacyjne u chorych z przewlekłą chorobą nerek – Katarzyna Kakareko, Andrzej Rydzewski 301
Rodzaje powikłań pooperacyjnych u chorych z przewlekłą chorobą nerek 301
Monitorowanie pooperacyjne 301
Leczenie przeciwbólowe 302
Ocena stanu nawodnienia 302
Dializoterapia 303
Ostre uszkodzenie nerek w okresie pooperacyjnym 304
18. Narzędzia, szwy i protezy naczyniowe używane podczas operacji klasycznych – Waldemar Kostewicz 311
Narzędzia, szwy i protezy naczyniowe 311
Wprowadzenie 311
Oświetlenie. Okulary 311
Szwy naczyniowe 311
Klipsownica i klipsy naczyniowe 312
Imadła, pincety i nożyczki 312
Zestaw narzędzi do mikroangiochirurgii 315
Zaciski naczyniowe 315
Cewniki Fogarty’ego 317
Podważki i pętle naczyniowe do udrażniania tętnic 318
Zestaw do wytwarzania tunelu dla pomostu naczyniowego 319
Walwulotomy 319
Angioskopy 319
Zgłębnik Nabatoffa 320
Sondy do kriochirurgii 320
Shunty 321
Protezy naczyniowe 322
System powlekania pomostu żylnego protezą (ProVena Peripheral) 324
Łaty naczyniowe 324
Narzędzia do endoskopowego podpowięziowego przecinania niewydolnych żył przeszywających 325
19. Narzędzia i technika wykonywania zabiegów wewnątrznaczyniowych – Michał Zawadzki 327
Wstęp 327
Zabiegi w obszarze tętnic obwodowych 327
Dostęp naczyniowy 327
Igły i śluzy (koszulki) dostępowe 328
Angiografia i cewniki diagnostyczne 328
Zabezpieczenie miejsca dostępu naczyniowego 330
Zabiegi poszerzania i udrażniania tętnic 333
Balony do angioplastyki 333
Angioplastyka i parametry opisujące balony 334
Stenty 335
Udrażnianie tętnic 348
Narzędzia wspomagające udrażnianie tętnic 348
Aterektomy 349
Narzędzia do usuwania skrzeplin z układu tętniczego 349
Zamykanie naczyń – embolizacja 352
Mikrocewniki 352
Spirale embolizacyjne 352
Korki naczyniowe 352
Płynne środki embolizacyjne 354
Inne środki embolizacyjne 355
Strategia embolizacji 357
Zabiegi w układzie żylnym 360
Poszerzanie i udrażnianie żył 361
Filtry implantowane do żyły głównej dolnej 361
Angioplastyka żył 364
Implantacja stentów 364
Żylne zespoły uciskowe 365
Zespół pozakrzepowy 366
Embolizacje w układzie żylnym 367
Pętle naczyniowe 370
Wpływ implantów wewnątrznaczyniowych na badania obrazowe i kompatybilność z rezonansem magnetycznym 372
20. Podstawy techniki operacyjnej – operacje klasyczne – Piotr Andziak, Paulina Kołomańska 375
Wprowadzenie 375
Preparowanie 375
Nacinanie 376
Szwy i zespolenia naczyniowe 377
Zasady ogólne 377
Szwy 378
Zamknięcie nacięcia tętnicy łatą 379
Zespolenie koniec do końca 382
Zespolenie koniec do boku 338
Technika udrożnienia tętnicy 386
Udrożnienie otwarte 386
Udrożnienie półzamknięte 387
Udrożnienie przez wynicowanie 387
Pobieranie i przygotowanie żyły do przeszczepu 388
Dobór średnicy i długości protezy z tworzywa sztucznego 389
Najczęstsze błędy techniczne i uszkodzenia naczyń oraz sposoby ich naprawy 389
Skręcenie pomostu naczyniowego 389
Za długi pomost naczyniowy 389
Za krótki pomost naczyniowy 390
Błędne wykonanie zespolenia koniec do boku 390
Zwężenie zespolenia wykonanego sposobem koniec do końca 391
Zespolenie wykonane pod napięciem 391
Nieszczelność zespoleń wykonanych sposobem koniec do końca protezy z aortą 391
Usuwanie zatorów cewnikiem Fogarty’ego 391
Wykonanie rozcięcia powięzi goleni (fasciotomia) 392
Otwarte rozcięcie powięzi goleni 392
Półzamknięte (podskórne) rozcięcie powięzi goleni 393
Rozcięcie powięzi przedramienia i ramienia 393
Drenaż ran po operacjach 393
Zastosowanie heparyny 393
21. Najczęściej stosowane dostępy operacyjne do tętnic i żył – Piotr Andziak, Tomasz Jargiełło 395
Wprowadzenie 395
Dostępy do operacji klasycznych 396
Dostępy operacyjne do tętnic 396
Dostępy operacyjne do żył 419
Dostępy operacyjne stosowane podczas operacji wewnątrznaczyniowych 421
Skorowidz 429
