Ciąża wielopłodowa
Szczególnym problemem współczesnej medycyny perinatalnej jest ciąża wielopłodowa. W ostatnich kilkudziesięciu latach jej częstość istotnie wzrosła m. in. w konsekwencji wprowadzenia technik wspomaganego rozrodu. Ciąża wielopłodowa nie jest ciążą fizjologiczną w rozrodzie człowieka. Wysoka umieralność i zachorowalność zarówno płodów, noworodków, jak i ciężarnych definiuje ją jako ciążę wysokiego ryzyka. To duże i wymagające wyzwanie w praktyce lekarza ginekologa. Czytelnicy oprócz zagadnień medycznych takich jak diagnostyka, terapia, zasady opieki nad ciężarną i noworodkiem, znajdą w książce tematy społeczne np. przygotowanie rodziców do porodu wieloraczków, czy ich rozwój fizyczny i emocjonalny. Książka jest skierowana do ginekologów – położników, neonatologów, pielęgniarek i położnych. Będzie również przydatną lekturą dla osób przygotowujących się do egzaminu specjalizacyjnego z dziedziny ginekologii i położnictwa oraz perinatologii.
Przedmowa 1
1. Ciąża wielopłodowa ciążą wysokiego ryzyka – Grzegorz H. Bręborowicz 3
2. Rys historyczny – Witold Malinowski 5
2.1. Bliźnięta w mitologiach i wierzeniach 5
Mitologia mezopotamska 5
Mitologia grecka 7
Mitologia rzymska 9
Mitologia Słowian 10
Indonezja – wyspa Bali 14
Mitologia afrykańska 14
2.2. Troje, czworo i więcej… 18
Siedmioro i więcej 18
Sześcioro i mniej 20
3. Epidemiologia – Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski 25
3.1. Częstość ciąż wielopłodowych 26
3.2. Płeć dzieci z ciąż wielopłodowych 28
3.3. Stan zdrowia i długość życia osób z ciąż wielopłodowych 29
3.4. Rozwój intelektualny i socjalny 31
3.5. Czynniki wpływające na częstość ciąż wielopłodowych oraz ich wynik 31
Wiek kobiety 31
Czynnik geograficzny 33
Czynniki etniczne 34
Dieta matki 34
Czynniki genetyczne – tendencje rodzinne 36
4. Mechanizmy powstawania ciąży wielopłodowej – Witold Malinowski 41
4.1. Ciąża dwuzygotyczna – DZ 42
Czynniki wpływające na powstawanie ciąży bliźniaczej dwuzygotycznej (DZ) 42
Nadpłodnienie 46
Dodatkowe zapłodnienie 50
4.2. Bliźnięta dwuzygotyczne jednokosmówkowe dwuowodniowe (DZJKDO) 53
4.3. Bliźnięta jednozygotyczne dwuplemnikowe lub łtorazygotyczne (polar body twins, sesquizygotic twinning) 59
4.4. Ciąża bliźniacza jednozygotyczna (JZ) 61
Wrodzona skłonność oocytów do podziału 65
Podział blastomerów w trakcie wylęgania zygoty 65
Osłabienia połączenia między blastomerami 66
Zmiany w obrębie osłonki przejrzystej 67
Apoptoza komórki/komórek w obrębie tarczy zarodkowej 67
Przeszczep komórek tarczy zarodkowej w trakcie procesu zapadnięcia się blastocysty 68
Techniki wspomaganego rozrodu a jednozygotyczne ciąże bliźniacze 69
5. Genetyczne podłoże ciąż bliźniaczych – Karolina Gruca-Stryjak, Anna Latos-Bieleńska 73
5.1. Analiza rodowodów w badaniach genetycznej predyspozycji do ciąż bliźniaczych 75
5.2. Poszukiwania genów kandydatów 76
Gen FSHB 77
Gen SMAD3 78
Gen PIAS1 78
Gen SKOR1 79
Gen CALML4 79
Gen SERPINA1 79
6. Techniki rozrodu wspomaganego a ciąża wielopłodowa – Michał Radwan 81
6.1. Niepłodność w XXI wieku – nowe trendy w terapii 81
6.2. Ciąża wielopłodowa po ART 84
Wyniki perinatalne ciąży pojedynczej po ART w porównaniu z ciążą bliźniaczą po ART 87
Wyniki perinatalne ciąży bliźniaczej po IVF w porównaniu z naturalną bliźniaczą 87
Ciąża wielopłodowa po dawstwie komórek jajowych (ED) 87
Ciąża jednozygotyczna 88
7. Zmiany w ustroju ciężarnej w ciąży wielopłodowej – Elżbieta Ronin-Walknowska, Tomasz Płonka, Marek Bilar 91
7.1. Zmiany anatomiczne 92
7.2. Układ krążenia 93
7.3. Układ oddechowy 94
7.4. Układ pokarmowy 94
7.5. Skóra 95
7.6. Krew 95
7.7. Zmiany psychiczne 96
8. Diagnostyka stanu płodu w ciąży wielopłodowej 99
8.1. Aktywność ruchowa płodów – Grzegorz H. Bręborowicz 99
8.2. Ocena częstości serca płodów – kardiotokografia – Grzegorz H. Bręborowicz 102
Aspekty techniczne kardiotokografii w ciąży wielopłodowej 102
Analiza zapisów kardiotokograficznych 103
Kliniczne aspekty badania kardiotokograficznego w ciąży wielopłodowej 103
8.3. Ocena ultrasonograficzna ciąż wielopłodowych – Agata Szpera-Goździewicz 107
Ocena ultrasonograficzna wieku ciążowego 108
Ocena ultrasonograficzna położenia płodów 109
Zjawisko okołoporodowej zamiany (the perinatal switch phenomenon) 109
Ocena ultrasonograficzna kosmówkowości i owodniowości 110
Nadzór ultrasonograficzny nad ciążami wielopłodowymi 113
Badanie prenatalne I trymestru 115
Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna (NIPT, noninvasive prenatal testing) 117
Ocena ryzyka wystąpienia aneuploidii w ciąży trojaczej 117
Znaczenie rozbieżności w pomiarach NT lub CRL oraz obecności odwróconej fali a w przewodzie żylnym w I trymestrze ciąży 118
Badanie ultrasonograficzne ze szczegółową oceną anatomii płodu 119
Ocena ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego 120
Badanie dopplerowskie 121
8.4. Badanie echokardiograficzne u płodów z ciąży wielopłodowej – Maria Respondek-Liberska 124
Definicje 127
Rozpoznania 128
Wady i ograniczenia badania echokardiograficznego w ciąży wielopłodowej 142
8.5. Wady wrodzone i anomalie chromosomowe płw ciążach wielopłodowych – Maciej Słodki, Agnieszka Żalińska, Maria Respondek-Liberska 144
Rodzaje wad w ciąży wielopłodowej 144
Wady charakterystyczne dla ciąży wielopłodowej 145
Poród noworodka z wadą wrodzoną z ciąży wielopłodowej 148
Diagnostyka prenatalna w ciąży wielopłodowej 153
9. Choroby matki wikłające przebieg ciąży wielopłodowej 157
9.1. Niepowściągliwe wymioty ciężarnych – Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej K. Bręborowicz 157
Definicja 157
Epidemiologia 157
Czynniki ryzyka 158
Etiologia 158
Rozpoznanie 158
Rozpoznanie żnicowe 159
Profilaktyka 159
Leczenie 160
Rokowanie 160
9.2. Nadciśnienie tętnicze – Bożena Leszczyńska-Gorzelak, Radzisław Mierzyński, Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska . 162
Klasyfikacje chorób nadciśnieniowych 163
Patofizjologia preeklampsji 164
Powikłania płodowe i matczyne 165
Prowadzenie i rozwiązanie ciąży 166
Predykcja i profilaktyka preeklampsji 167
9.3. Konflikt serologiczny – Mirosław Wielgoś, Longin Marianowski 171
9.4. Choroby wątroby – Olimpia Sipak, Wojciech Halec 175
Cholestaza ciężarnych 175
Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby 177
Zespół HELLP 179
Wirusowe zapalenia wątroby w ciąży 181
Marskość wątroby 183
Choroba Wilsona 184
Zespół Budda-Chiariego 184
Ciąża po przeszczepie wątroby 185
9.5. Ciąża bliźniacza a matczyna hiperglikemia – Ewa Wender-Ożegowska, Paweł Gutaj 188
Patomechanizm zmian w gospodarce węglowodanowej w ciąży 188
Otyłość i insulinooporność 190
Cukrzyca ciążowa a ciąża bliźniacza 190
Diagnostyka cukrzycy ciążowej w ciąży bliźniaczej 193
Leczenie cukrzycy ciążowej 194
9.6. Zaburzenia endokrynologiczne – Iwona Szydłowska, Andrzej Starczewski 198
Choroby przysadki mózgowej 198
Choroby nadnerczy w ciąży 201
Choroby tarczycy w ciąży 207
9.7. Ciąża wielopłodowa w zaawansowanym wieku rozrodczym – Małgorzata Waszak 214
Częstość porodów w zaawansowanym wieku matki 214
Zaawansowany wiek matki a możliwości reprodukcyjne 215
Techniki wspomaganego rozrodu 217
Zagrożenia dla zdrowia matki i dziecka wynikające z zaawansowanego wieku matki 219
Powikłania w ciąży wielopłodowej związane z zaawansowanym wiekiem matki 220
Poradnictwo dla matek w zaawansowanym wieku rozrodczym 225
10. Powikłania w przebiegu ciąży wielopłodowej 229
10.1. Obumarcie płodu w ciąży wielopłodowej 229
Zanikający płód (vanishing twin) – Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej K. Bręborowicz 229
Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów – Grzegorz H. Bręborowicz 233
10.2. Nieprawidłowy czas trwania ciąży wielopłodowej 241
Poronienie – Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej K. Bręborowicz 241
Poród przedwczesny – Jarosław Kalinka, Adam Bitner 246
Ciąża przenoszona – Katarzyna Kawka-Paciorkowska 257
10.3. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa – Grzegorz H. Bręborowicz 261
Etiologia 262
Rozpoznanie 262
Leczenie 262
10.4. Krwotoki położnicze – Grzegorz H. Bręborowicz 269
Epidemiologia 269
Czynniki ryzyka 270
Profilaktyka krwotoków położniczych 271
Postępowanie w krwotokach poporodowych 271
10.5. Selektywne ograniczenie wzrastania płodu – Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, Andrzej Torbé 272
Kryteria diagnostyczne 273
Patogeneza 273
Diagnostyka – klasyfikacja 274
Postępowanie 277
10.6. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych – Grzegorz H. Bręborowicz 280
Epidemiologia 280
Etiologia 281
Patofizjologia 281
Rozpoznanie 282
Postępowanie 283
Rokowanie 285
10.7. Ciążowa choroba trofoblastyczna – Witold Malinowski, Adam Skoneczny 288
Zwyrodnienie zaśniadowe kosmków 290
Zaśniad groniasty całkowity 290
Zaśniad groniasty częściowy (mola hydatidosa partialis) 299
Rak kosmówki (choriocarcinoma) 302
10.8. Heterotopowa ciąża bliźniacza – Witold Malinowski 307
Czynniki ryzyka 308
Ciąża heterotropowa jajowodowa 309
Ciąża brzuszna 314
Ciąża ektopowa w bliźnie po cięciu cesarskim 316
Ciąża heterotopowa w szyjce macicy 318
10.9. Chimeryzm – Witold Malinowski 323
Podział 324
Częstość występowania 325
Etiologia i patogeneza 326
Mikrochimeryzm 331
Hybryda 333
Cyborg 336
11. Powikłania charakterystyczne dla ciąż jednokosmówkowych 339
11.1. Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) – Krzysztof Preis, Małgorzata Świątkowska-Freund 339
Etiologia 340
Klasyfikacja 340
Rozpoznanie 342
Diagnostyka różnicowa 343
Leczenie 344
Rokowanie 347
11.2. Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP) – Michał Lipa, Mirosław Wielgoś 349
Etiologia 349
Diagnostyka 351
Leczenie 352
Rokowanie 352
11.3. Zespół anemia-policytemia (TAPS) – Michał Lipa, Dorota A. Bomba-Opoń 355
Etiologia i patofizjologia 355
Diagnostyka 356
Leczenie 361
11.4. Bliźnięta niecałkowicie rozdzielone – Grzegorz H. Bręborowicz 363
Epidemiologia 364
Etiologia 364
Klasyfikacja płłkowicie rozdzielonych 364
Rozpoznanie 367
Leczenie 368
Rokowanie 369
11.5. Bliźnięta pasożytujące – asymetryczny rozdział pł– Witold Malinowski 371
Płód pasożytujący wewnętrznie 371
Płody pasożytujące zewnętrzne 377
12. Opieka nad ciężarną w ciąży wielopłodowej – Krzysztof Czajkowski, Grzegorz H. Bręborowicz 381
12.1. I trymestr ciąży 382
Opieka położnicza 382
Badania prenatalne 382
12.2. II trymestr ciąży 384
12.3. III trymestr ciąży 385
12.4. Poród 385
13. Poród i połóg w ciąży wielopłodowej 389
13.1. Poród w ciąży wielopłodowej – Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski 389
Termin ukończenia ciąży wielopłodowej 389
Prowadzenie porodu w ciąży wielopłodowej 390
Wybór metody porodu 391
Preindukcja i indukcja porodu w ciąży wielopłodowej 392
Topografia położenia płw jamie macicy 393
Monitorowanie stanu płw czasie porodu 394
Czas trwania porodu bliźniaczego 395
Odstęp pomiędzy porodami bliźniąt 396
Zaciśnięcie pępowin 396
Trzeci okres w porodzie bliźniaczym 397
Poród odroczony 398
Badanie popłodu po porodzie 399
Znieczulenie ciężarnej 399
Poród w ciąży wielopłodowej o nieprawidłowym przebiegu 400
Poród w ciąży bliźniaczej po cięciu cesarskim 400
Rokowania dla noworodków 401
Rokowania dla matki 401
13.2. Okres połogu – Agnieszka Pięta-Dolińska, Przemysław Oszukowski 403
13.3. Depresja w ciąży – Katarzyna Rogala 408
13.4. Popłód z ciąży wielopłodowej – Piotr Oszukowski, Sławomir Naskiewicz 416
13.5. Problemy anestezjologiczne – Katarzyna Kotfis, Małgorzata Zimny 424
Zmiany fizjologiczne podczas ciąży wielopłodowej a implikacje anestezjologiczne 424
Powikłania występujące w ciąży wielopłodowej w aspekcie postępowania anestezjologa 427
Postępowanie anestezjologiczne w odpowiedzi na ból porodowy 429
Postępowanie anestezjologiczne u bliźniąt nierozdzielonych poddanych jednoetapowej separacji chirurgicznej 433
14. Okres noworodkowy i niemowlęcy 439
14.1. Zachorowalność noworodków pochodzących z ciąż wielopłodowych – Marta Szymankiewicz, Agnieszka Paradowska-Grygier 439
Wcześniactwo 440
Zespół zaburzeń oddychania 440
Dysplazja oskrzelowo-płucna 441
Martwicze zapalenie jelit 441
Uszkodzenia w obrębie ośrodkowego układu nerwowego 442
Niewydolność nerek 443
Zakażenia 443
Wady rozwojowe 444
Zespół nagłej śmierci łóżeczkowej (SIDS) 444
Rozwój dzieci z ciąż wielopłodowych 445
Opieka perinatalna 448
14.2. Rozwój dzieci z ciąż wielopłodowych – Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka 449
Czynniki ryzyka 384
14.3. Umieralność okołoporodowa płi noworodków – Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka 458
14.4. Karmienie naturalne wieloraczków – Dorota Ćwiek 465
Karmienie bliźniąt urodzonych o czasie 465
Karmienie bliźniąt i wieloraczków urodzonych przedwcześnie 467
Wsparcie rodziców wieloraczków i edukacja w zakresie karmienia piersią 469
14.5. Sen u bliźniąt – Katarzyna Rogala 471
15. Ciąże trojacze i o wyższej krotności – Grzegorz H. Bręborowicz, Marta Szymankiewicz-Bręborowicz, Stefan Sajdak, Hubert Huras 477
15.1. Epidemiologia 478
15.2. Patofizjologia 478
15.3. Rozpoznanie 479
15.4. Powikłania 479
Powikłania płodowe 479
Powikłania u ciężarnej/matki 480
Powikłania w okresie noworodkowym 480
15.5. Postępowanie 481
15.6. Rokowanie 483
16. Rola położnej w opiece nad ciężarną w ciąży wielopłodowej – Małgorzata Pięt 487
16.1. Zadania położnej w opiece nad ciężarną w ciąży wielopłodowej 488
16.2. Czynności jakie wykonuje położna podczas hospitalizacji ciężarnej w ciąży wielopłodowej 491
16.3. Poród w ciąży wielopłodowej – zadania i rola położnej 493
16.4. Zadania położnej podczas połogu w szpitalu 495
17. Bliźnięta – rozwój i edukacja – Jolanta Bonar 499
17.1. Razem czy osobno? 500
17.2. Czy separacja jest najlepsza dla wieloraczków? 501
17.3. Czy rozstanie krzywdzi dzieci? 503
17.4. Perspektywa dzieci 504
17.5. Co jest najlepsze dla dzieci? 505
18. Określanie zygotyczności – Witold Malinowski 509
19. Aspekty społeczne 515
19.1. Czynniki genetyczne i środowiskowe w zmienności cech w okresie okołourodzeniowym – Małgorzata Waszak 515
Interakcje genotyp–środowisko 517
Działanie mechanizmu epigenetycznego w rozwoju 519
Metoda bliźniąt i jej założenia w badaniach odziedziczalności cech ilościowych 520
Oszacowanie stopnia odziedziczalności cech ilościowych w okresie perinatalnym metodą bliźniąt 523
Podsumowanie 527
19.2. Przygotowania rodziców do porodu wieloraczków – Dorota Ćwiek 530
19.3. Identyfikacja i więzi emocjonalne bliźniąt – Katarzyna Rogala 534
Więź emocjonalna bliźniąt w zależności od rodzaju ciąży bliźniaczej 535
Wewnątrzmaciczny rozwój więzi między bliźniętami 537
Rozwój dzieci 538
20. Standardy postępowania w ciąży wielopłodowej – Grzegorz H. Bręborowicz, Witold Malinowski 541
20.1. Diagnostyka 542
Rozpoznanie ciąży wielopłodowej 542
Zasady diagnostyki ultrasonograficznej 542
Diagnostyka kosmówkowatości i owodniowości 543
20.2. Zasady opieki przedporodowej w ciąży wielopłodowej 544
Ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa 544
Ciąża jednokosmówkowa 545
20.3. Badanie przesiewowe pod kątem zaburzeń chromosomowych 546
20.4. Poród 547
Ciąża dwukosmówkowa dwuowodniowa 547
Ciąża jednokosmówkowa dwuowodniowa 548
Ciąża jednokosmówkowa jednoowodniowa 548
Cięcie cesarskie na drugim płodzie 548
20.5. Połóg 548
20.6. Profilaktyka i terapia porodu przedwczesnego w ciąży wielopłodowej 549
Tokoliza 549
Szew okrężny na szyjkę macicy 549
Pessary 550
Rutynowa hospitalizacja oraz reżim łóżkowy 550
20.7. Powikłania charakterystyczne dla ciąży wielopłodowej 550
Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) 550
Zespół anemia-policytemia (TAPS) 551
Selektywne ograniczenie wzrastania płodu (sFGR) 552
Zespół odwróconej perfuzji tętniczej (TRAP) 553
Obumarcie jednego z płodów 554
Bliźnięta niecałkowicie rozdzielone (conjoined twins) 555
21. Terminy związane z ciążą wielopłodową – Witold Malinowski, Grzegorz H. Bręborowicz 559
Skorowidz 569
